婦人科でのロボット支援手術

当科では主に以下の良性疾患が対象となります。過多月経（出血量が多い）、重度な月経困難症（強い生理痛）、貧血、頻尿や便秘などの圧迫症状があり、薬物療法では十分な改善が見込めない場合や、根本的な治療を希望される場合に選択されます。

• 子宮筋腫
• 子宮腺筋症
• 子宮内膜増殖症

当科で行うロボット支援手術は、子宮の切離から摘出後の腟の奥（腟断端）の精密な縫合閉鎖まで、すべての主要な操作をロボット支援下（腹腔鏡下）で行う「全腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）」に相当する術式です。保険診療上の名称に「腟式」と含まれていますのは、最終的に切離した子宮を「腟側から体外へ取り出す（回収する）」ためです。お腹の傷を大きく広げる必要がないため整容性に優れ、術後の痛みも軽減されます。

女性ホルモン（エストロゲン）を分泌しているのは子宮ではなく「卵巣」です。良性疾患による手術では、術前の卵巣の状態や患者さんの年齢を考慮し、異常がなければ卵巣を温存します。卵巣を残せば女性ホルモンは引き続き分泌されるため、手術が原因で急激に更年期症状が出現することは通常ありません。ただし、月経（生理）や妊娠する機能は失われます。

子宮体積が大きい症例（多発筋腫・巨大子宮筋腫など）や、帝王切開などの開腹手術既往、深部子宮内膜症により膀胱・直腸・尿管との癒着が想定される症例では、剥離操作の難度が上がります。

ロボット支援下手術は、以下のような工学的特性を有しています。

• 多関節鉗子（EndoWrist等）による多自由度の運針・剥離操作
• 3D画像による立体視と手振れ補正
• 術者の意図に沿った微細な動作再現性

これらの特性により、狭い骨盤腔内での縫合・剥離操作に適した術式の一つとされています。特に腟断端縫合における運針角度の自由度は、従来の腹腔鏡手術と比較して操作性に優れるとする報告があります。

筋腫の大きさ、個数、位置によって判断します。MRIによる術前評価で総合的に判断し、最適な術式をご提案いたします。極端に大きい場合や癒着が高度に予測される場合には、安全のため開腹手術をお勧めすることもあります。

主な合併症として、出血、感染（腟断端感染・骨盤内膿瘍）、深部静脈血栓症、そして稀に術後の腟断端離開などがあります。退院後でも下腹部痛・発熱・出血などがあれば早めにご連絡ください。

骨盤臓器脱（Pelvic Organ Prolapse：POP）の中でも子宮脱や小腸瘤に対する治療法です。子宮全摘術後に、膣断端を仙骨子宮靭帯に縫い付けて、緩んだ組織を骨盤内の本来の正しい位置に引き上げて固定します。

主な症状は以下のとおりです。

• 腟から何かが下がってくる感じ、脱出感
• 下腹部や会陰部の違和感・引っぱられる感じ
• 排尿障害（尿が出にくい、頻尿、腹圧性尿失禁）
• 排便障害（便が出にくい、残便感）
• 性交時の違和感や疼痛　　など

本術式の特徴は、メッシュなどの人工物を使用しない術式（Native Tissue Repair：自己組織修復術）である点です。患者さんご自身の仙骨子宮靱帯などの支持組織を利用して腟断端を吊り上げ固定します。

人工物を使用しないため、メッシュびらん・感染・疼痛といったメッシュ関連合併症が原理的に生じない点が特徴とされています。一方で、自己組織を用いるため、組織の脆弱性に応じた再発リスクについては個別の評価が必要です。

ロボット支援下に行うことで、骨盤深部での運針操作における自由度が高まり、靱帯への確実な縫合をサポートする工学的特性を有しています。なお、骨盤臓器脱に対する術式には、本術式のほか仙骨腟固定術（メッシュ使用）、経腟手術などがあり、患者さんの年齢・骨盤臓器脱の程度・組織状態・既往歴などを総合的に評価のうえ、担当医が個別に術式を提案いたします。

◎メッシュびらんとは・・・体内に留置したメッシュが周囲の組織を刺激し膣や膀胱などの粘膜表面に露出すること

軽度の場合は、ペッサリー（腟内に挿入するリング状の器具）による保存療法や、骨盤底筋訓練が選択肢となります。ただし症状が強い場合、ペッサリーが装着できない・継続困難な場合、保存療法で改善しない場合は手術をご検討いただきます。

いずれの骨盤底再建手術でも再発リスクは存在します。再発予防のため、術後も骨盤底筋訓練の継続、便秘の予防、重い物を持つこと・長時間のいきみを避けるなどの生活指導を行います。定期的な外来受診も大切です。

当科で実施している「腹腔鏡下腟断端挙上術」と「腹腔鏡下仙骨腟固定術」は、いずれも下垂した骨盤内臓器を解剖学的位置に挙上・固定する術式ですが、人工物（メッシュ）使用の有無と固定方法が異なります。

• 腹腔鏡下腟断端挙上術（Native Tissue Repair）
  メッシュを使用せず、患者さんご自身の仙骨子鞍靱帯などの支持組織を用いて腟断端を挙上・固定する術式です。人工物を使用しないため、メッシュ関連合併症は原理的に生じません。
• 腹腔鏡下仙骨腟固定術（Sacrocolpopexy）
  ポリプロピレンメッシュを腟壁に縫着し、仙骨岬角部の前縦靱帯に固定する術式です。腟を温存しながら複数部位の脱出を一期的に修復することが可能です。

術式の選択にあたっては、以下の要素を総合的に評価いたします。

• 脱出の部位と程度（POP-Q分類等による評価）
• 子宮の有無（既摘出か否か）
• 年齢・全身状態・既往歴
• 性活動性・生活様式
• 患者さんのご希望（人工物使用の可否を含む）

診察・検査結果をもとに、各術式の特徴・想定される合併症・術後経過について十分にご説明し、患者さんとともに適切な術式を選択いたします。

仙骨腟固定術（Sacrocolpopexy）は、骨盤臓器脱（子宮脱・腟断端脱・膀胱瘤・直腸瘤など）に対して行われる術式の一つです。

ポリプロピレンメッシュを腟前壁や腟後壁に縫着し、仙骨岬角部の前縦靱帯に固定することで、下垂した骨盤内臓器を解剖学的位置に挙上・支持します。

本術式は腹腔鏡下またはロボット支援下に行われ、国内では2014年に腹腔鏡下仙骨腟固定術が、2020年にロボット支援下仙骨腟固定術が保険収載されています。骨盤臓器脱に対する術式選択肢の一つとして位置付けられており、骨盤臓器脱の程度・年齢・活動性・既往歴等を総合的に評価したうえで適応を判断いたします。

以下のような症状で日常生活に支障をきたしている方が対象です。

• 腟から何かが下がってくる、ピンポン玉様のものが触れる（脱出感）
• 下腹部・会陰部の違和感、下垂感
• 頻尿、排尿困難、残尿感、腹圧性尿失禁
• 便秘、排便困難、残便感
• 長時間の立位・歩行で症状増悪、臥位で軽減
• 性交障害

骨盤臓器脱に対する手術には、主に以下の術式があります。

• 経腟メッシュ手術（TVM：Tension-free Vaginal Mesh）
• 仙骨腟固定術（Sacrocolpopexy：腹腔鏡下／ロボット支援下）
• 自己組織を用いた経腟手術（Native Tissue Repair）
• 腟閉鎖術（性交渉を希望されない高齢患者向け）

経腟メッシュ手術（TVM）は、腟壁側からメッシュを挿入・留置する術式です。米国FDAは2019年4月、経腟的骨盤臓器脱修復用メッシュ製品について市販承認を取り消す措置を行いましたが、日本国内では薬事承認された製品を用いた手術が現在も実施されています。

仙骨腟固定術は、腹腔側からメッシュを留置し、仙骨前縦靱帯に固定する術式です。アプローチ経路・メッシュの留置位置・固定部位がTVMとは異なります。

各術式には固有の特徴・適応・合併症があり、優劣を一概に論じることはできません。患者さんの年齢・脱出の部位と程度・性活動性・全身状態・既往歴等を総合的に評価したうえで、術式の選択肢をご提示し、十分なインフォームド・コンセントのもとで決定いたします。

当科で実施している「腹腔鏡下腟断端挙上術」と「腹腔鏡下仙骨腟固定術」は、いずれも下垂した骨盤内臓器を解剖学的位置に挙上・固定する術式ですが、人工物（メッシュ）使用の有無と固定方法が異なります。

• 腹腔鏡下腟断端挙上術（Native Tissue Repair）
  メッシュを使用せず、患者さんご自身の仙骨子鞍靱帯などの支持組織を用いて腟断端を挙上・固定する術式です。人工物を使用しないため、メッシュ関連合併症は原理的に生じません。
• 腹腔鏡下仙骨腟固定術（Sacrocolpopexy）
  ポリプロピレンメッシュを腟壁に縫着し、仙骨岬角部の前縦靱帯に固定する術式です。腟を温存しながら複数部位の脱出を一期的に修復することが可能です。

術式の選択にあたっては、以下の要素を総合的に評価いたします。

• 脱出の部位と程度（POP-Q分類等による評価）
• 子宮の有無（既摘出か否か）
• 年齢・全身状態・既往歴
• 性活動性・生活様式
• 患者さんのご希望（人工物使用の可否を含む）

診察・検査結果をもとに、各術式の特徴・想定される合併症・術後経過について十分にご説明し、患者さんとともに適切な術式を選択いたします。

当科では、骨盤臓器脱手術用として薬事承認を受けた軽量ポリプロピレン製メッシュ（ボストン・サイエンティフィック社製）を使用しています。本製品は仙骨腟固定術への使用が承認されており、国内外で使用実績のある製品です。

仙骨腟固定術では、腹腔側からメッシュを留置し仙骨岬角部の前縦靱帯に固定する術式構造のため、腟壁側に直接メッシュを露出させる経腟メッシュ手術とは、メッシュの留置位置・周辺組織との接触環境が異なります。

ただし、いかなる術式・製品においても合併症の可能性をゼロにすることはできません。仙骨腟固定術においても、メッシュびらん・感染・腸管癒着・神経損傷等の合併症が報告されており、術前に十分ご説明したうえで実施いたします。

ロボット支援下に行うことで、骨盤深部での運針・縫合における操作性が高まり、メッシュ固定の手技的サポートとなる工学的特性を有しています。

◎メッシュびらんとは・・・体内に留置したメッシュが周囲の組織を刺激し膣や膀胱などの粘膜表面に露出すること

考えられる合併症として、出血、感染、膀胱・尿管・腸管・血管（特に仙骨前面の正中仙骨動静脈）損傷、術後の便秘・排尿障害、新規発症の腹圧性尿失禁、稀にメッシュびらん・感染、深部静脈血栓症・肺塞栓症、腸閉塞などがあります。ロボット支援による精密操作で、これらのリスク低減に努めています。

◎メッシュびらんとは・・・体内に留置したメッシュが周囲の組織を刺激し膣や膀胱などの粘膜表面に露出すること

術後しばらくは以下にご注意ください。

• 重い物（目安5kg以上）を持たない（術後概ね3か月）
• 長時間のいきみを避ける（便秘予防が重要）
• 骨盤底筋訓練を継続する
• 適正体重の維持
• 慢性咳嗽がある場合は治療する（禁煙を含む）

再発予防のため、定期的な外来受診をお願いしています。

年齢のみで手術適応を判断することはありません。以下の項目を総合的に評価したうえで、適応と術式を検討いたします。

• 全身状態・併存疾患（心疾患・呼吸器疾患・腎機能等）
• ADL（日常生活動作）・フレイル評価
• 認知機能
• 性活動性・生活様式
• ご本人およびご家族のご希望

仙骨腟固定術は気腹下・頭低位（Trendelenburg体位）で行うため、循環動態・呼吸動態への影響を考慮する必要があります。重度の心肺疾患を有する患者さんの場合は、気腹・頭低位を必要としない経腟手術（経腟的腟壁形成術、腟閉鎖術等）を選択肢としてご提案することがあります。

術前には麻酔科・必要に応じて循環器内科・呼吸器内科と連携し、周術期リスク評価を行ったうえで術式を決定いたします。患者さんの状態に応じた適切な治療選択肢をご提案いたします。