診断書・文書等について
診断書・証明書等について
1.お申込み・受け取り窓口
〇診断書や証明書の交付を希望される方は、本館1階外来総合受付でお申し込みください
受付時間は月～金（平日）の9時～17時です（年末年始除く）
※入院中でもお申し込みいただけますが、診断書や証明書は退院が決定してから作成いたします
※上記以外の時間帯は受け付けておりませんのでご注意ください
2.お申し込み方法
〇本館1階外来総合受付にて「文書交付願い」をお渡ししますので、必要事項をご記入ください
保険会社などの所定の様式がある場合は「文書交付願い」に添えてご提出ください
※患者さんご本人からのお申し込みが原則です。ご本人以外の代理の方がお申し込みされる場合は「委任状」および代理の方の「身分証明書」が必要となります
3.お知らせ
〇診断書などは、利用目的によって記載内容が異なりますので、証明してほしい内容をお知らせください
〇作成期間として2週間程度いただいております
4.注意事項
〇診断書などを受領後、患者さんの要望などにより記載内容を訂正、再発行することはできません
〇疾患の内容によっては診断書などが複数枚におよぶ場合があります
〇診断書などの作成にあたり、必要事項を確認するために改めて診察をうけていただくことがあります
5.お渡し方法
〇出来上がった診断書などは郵送いたします。お申し込みの際に別途、郵送料をお支払いいただきます
〇診断書などには病名など様々な個人情報が記載されているため、郵送をご希望の場合はレターパックをお勧めしております。普通郵便での発送を希望され、
万が一お手元に届かなかった場合、当院では責任を負いかねますのでご了承ください
※レターパックは、本館1階売店で販売しております
〇診断書などの受け取りにご来院いただく場合はお申し出ください。受け取りには、お申し込み時にお渡しする「文書交付願い」と「診察券」または「身分証明書」を必ずご用意ください。代理の方が受け取りに来られる場合は、「文書交付願い」と「委任状」および代理の方の「身分証明書」をご用意ください。ご用意のない場合は、お渡しできません
6.診断書・証明書料金表
| 文書名 | 料金 | 文書名 | 料金 |
| 診断書 | 4,400 | 傷病手当支給申請書（職安用） | 2,200 |
| 医療証明書（生命保険会社） | 7,700 | 傷病証明書（職安用） | 2,200 |
| 英文診断書 | 8,800 | 病状調査票・文書照会 | 11,000 |
| 年金診断書（現況届含む） | 7,700 | 診療録開示手数料 | 5,500 |
| 受診状況等証明書 | 3,300 | 指定難病臨床調査個人票 | 4,400 |
| 身体障碍者診断書・意見書 | 7,700 | 介護保険主治医意見書 | 負担無 |
| 傷病手当金請求書 | 負担有 | 訪問看護指示書 | 負担有 |
| 労災診断書（7号）（16号の5） | 負担無 | 特別訪問看護指示書 | 負担有 |
| 労災診断書（10号）（16号の7）※1 | 4,000 | 訪問リハビリ指示書 | 負担有 |
| 労災休業補償（8号）（16号の6） | 負担無 | マッサージ同意書 | 負担有 |
| 死亡診断書（病院様式） | 3,300 | おむつ・ストマ使用証明書 | 550 |
| 死体検案書（市町村用） | 4,400 | CD-ROMコピー代 | 2,200 |
| 更生医療（自立支援）意見書 | 負担無 | その他証明書（意見書） | 2,200 |
| 自動車損害賠償診断書/明細書 | 11,000 | その他証明書（意見書） | 5,500 |
| 自動車損害賠償後遺症診断書 | 6,600 | 肝炎治療受給者証交付申請書（新・更） | 4,400 |
※ご不明な点があれば、本館1階外来総合受付へお問い合わせください