保険外併用療養費に関する事項

当院では、下記の項目について、その使用量・利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
なお、衛生材料の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての
費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は一切しておりません。

個室料金のご案内

本館3階病棟
病室	料金	シャワー	トイレ	洗面台	冷蔵庫	テレビ	電話
302～306	4,400円	－	－	○	○	○（有料）	－
325・326	6,600円	－	○	○	○	○（有料）	－
327	2,200円	－	－	－	○（有料）	○（有料）	－

 

本館4階病棟
病室	料金	シャワー	トイレ	洗面台	冷蔵庫	テレビ	電話
402・403	4,400円	－	－	－	○	○（有料）	－
418・420	6,600円	－	○	○	○	○（有料）	－

 

東館4階病棟
病室	料金	シャワー	トイレ	洗面台	冷蔵庫	テレビ	電話
461～470	11,000円	－	○	○	○	○（有料）	－

 

東館5階病棟
病室	料金	シャワー	トイレ	洗面台	冷蔵庫	テレビ	電話
556・557	15,400円	○	○	○	○	○（無料）	○
561～572	11,000円	－	○	○	○	○（有料）	－

 

東館6階病棟
病室	料金	シャワー	トイレ	洗面台	冷蔵庫	テレビ	電話
656・657	15,400円	○	○	○	○	○（無料）	○
661～672	11,000円	－	○	○	○	○（有料）	－

 

東館7階病棟
病室	料金	シャワー	トイレ	洗面台	冷蔵庫	テレビ	電話
756・757	15,400円	○	○	○	○	○（無料）	○
761～772	11,000円	－	○	○	○	○（有料）	－

 

東館8階病棟
病室	料金	シャワー	トイレ	洗面台	冷蔵庫	テレビ	電話
858・859	13,200円	－	○	○	○	○（無料）	○

 

●部屋の広さ・環境等により、設備が同じでも金額が異なる場合があります。室料には消費税が含まれています。
●1日あたりの（0時～24時）の室料は、健康保険法により24時（午前0時）を基準として計算します。
　例）23時にご入院された場合、23時から24時までを1日として計算いたします。1泊2日の入院の場合、
　　　入退院の時刻にかかわらず、2日分の室料を請求いたします。

診断書・証明書及び保険外負担に係る費用について（医科）

医科に関する項目	金額（円）	医科に関する項目	金額（円）
診断書（病院様式）	3,300	医療証明書（診断書）	5,500
入院証明書（生命保険）	5,500	通院・退院・在院証明書	5,500
損害保険診断書	5,500	その他証明書（意見書）	5,500
年金診断書（更生・国民）	5,500	自動車損害賠償診断書	5,500
障害年金診断書・意見書	5,500	自賠責診療報酬明細書	5,500
身体障害者診断書・意見書	5,500	自動車損害賠償後遺症診断書	5,500
労災診断書（10号）※1	4,000	傷病手当支給申請書（職安用）	2,200
おむつ・ストマ使用証明書	550	傷病証明書（職安用）	2,200
死体検案書（市町村用）	2,200	症状調査票・紹介書（保険会社）	5,500
死亡診断書（病院様式）	2,200	保険会社面談料（交通事故分除く）	5,500
死亡診断書（生命保険）	5,500	エンジェル処置	5,500
スポーツ・ホームヘルパー用診断書	3,300	指定難病臨床調査個人票（新規・更新）	4,400
英文診断書	8,800	松葉杖保証料（使用料不要）※1	10,000
フイルムコピー（RI・一般）	550	フイルムコピー（MRI・CT）	770
CD-ROMコピー	1,100	呼吸療法器具　コーチ2	3,850
予防接種（子宮頸がんワクチン）	52,800	予防接種（肺炎球菌ワクチン）	11,000
予防接種（インフルエンザワクチン）※1	4,000		8,800
診療録開示手数料	5,500		4,400
セカンドオピニオン　45分	22,000	歯科に関する項目　※2	－

※1　非課税対象（※1以外は消費税を含んでいます）
※2　歯科に関する項目については「診断書・証明書及び保険外負担に係る費用（歯科）」をご覧ください

保険外併用療養費に関する事項について（歯科）

歯科に関する項目	金額（円）	歯科に関する項目	金額（円）
ペンフィット	230	リペリオ	1,200
バトラー歯ブラシ　♯211	250	マウスジェル	1,500
バトラー歯ブラシ　♯233	250	マウスリンス	1,000
SAM歯ブラシ　ミディアム	100	ラクシデント	550
SAM歯ブラシ　ソフト	100	パンフィット	230
Pキュアロングソフト	290	Dent Ex Kodomo	240
Pキュアミディアム	290	オーラルバイト・ワイド※	702
ルミデント　1本	290	SASトレーケース	270
いればこ君	150	リフレケアミスと	1,500
SASケース	150	トゥースペスト	1,700
シュミテクト	540	マウスウォッシュ（大）	1,700
クッションコレクト	1,380	マウスウォッシュ（中）	1,700
タフト24	100	マウスウォッシュ（小）	1,100
スーパーフロス	1,100	ホームジェル	750
e－フロス	380	リフレケア（大）70g	2,000
コンクールF	1,000	リフレケア（小）30g	1,100
ジェルコート	1,000	義歯ブラシ　ラクシデント	550
コンクールクリーニング	1,500	舌ブラシ　タングメイト	480
マウスポンジ	20	ファストン	540
舌ブラシ	780	指ガード	495
EX 子供歯ブラシ	240	チェックアップ　歯磨き粉	550
バトラー　♯30S	420	DENTEX 歯間ジェル	500
DENTEX  歯間ブラシ 1箱	500	ネオステリン	2,000
ポリデント48錠	648	オーラルバイト・スリム	280
ポリデントフレッシュクレンズ	1,056	吸盤付ギシブラシ（自助ブラシ）	1,350
スーパーフロス	1,300	ハイブリッドジャケット冠 1歯	50,000
ウェットケア	400	あごバンテージ	4,500

※ ※以外は税抜き価格です

診断書・証明書及び保険外負担に係る費用について（歯科）

医科に関する項目	金額（円）	医科に関する項目	金額（円）
診断書（病院様式）	3,300	医療証明書（診断書）	5,500
入院証明書（生命保険）	5,500	通院・退院・在院証明書	5,500
損害保険診断書	5,500	その他証明書（意見書）	5,500
年金診断書（厚生・国民）	5,500	自動車損害賠償診断書	5,500
障害年金診断書・意見書	5,500	自賠責診療報酬明細書	5,500
身体障害者診断書・意見書	5,500	自動車損害賠償後遺症診断書	5,500
労災診断書（10号）※1	4,000	傷病手当支給申請書（職安用）	2,200
おむつ・ストマ使用証明書	550	傷病証明書（職安用）	2,200
死体検案書（市町村用）	2,200	症状調査票・照会書（保険会社）	5,500
死亡診断書（病院様式）	2,200	保険会社面談料（交通事故分除く）	5,500
死亡診断書（生命保険）	5,500	エンジェル処置	5,500
スポーツ・ホームヘルパー用診断書	3,300	呼吸療法器 コーチ2	3,850
英文診断書	8,800	フイルムコピー（RI・一般）	550
フイルムコピー（MRI・CT）	770	CD-ROMコピー	1,100
松葉杖保証料（使用料不要）※1	10,000	指定難病臨床調査個人票（新規・更新）	4,400
セカンドオピニオン 45分	22,000	診療録開示手数料	5,500
予防接種（肺炎球菌ワクチン）	11,000	特別療養環境室　A（東館）	14,300
	8,800	特別療養環境室　B（東館）	12,100
	4,400	特別療養環境室　C（東館）	8,800
予防接種（インフルエンザワクチン）	4,000	特別療養環境室　D（本館）	6,600
予防接種（子宮頸がんワクチン）	52,800	特別療養環境室　E（本館）	4,400
		特別療養環境室　2人室（本館）	2,200

※1　非課税対象（※1以外は消費税を含んでいます）